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Consecuencias
 
Abril 2008 | #1 | Índice
 
Pragmatismo psicoanalítico del medicamento
Elisa Alvarenga
 

Lo "Parsimonioso" y "concienzudo" del analista, en lazo con lo "auto y hetero-agresivo" del sujeto y lo "colateral" del medicamento parecen servir de ingredientes para la creación de un enlazadura. La angustia subjetiva sirve como brújula respecto al goce que retorna, y permite ubicación en conexión con la prevención y, en otro modo,con la salud.
Pero, ¿qué incide en la médula del goce? ¿Es el químico, la palabra, lo amoroso, eso espiritual cósmico?

 

Puedo hablar de mi experiencia como psicoanalista y de la prescripción de medicamentos en dos marcos diferentes: uno, en tanto que profesora en un Internado de Psiquiatría en un Hospital Público y el otro, en tanto que psicoanalista practicante en el consultorio.

En el Hospital, no prescribo medicamentos, pero soy responsable de los internos, quienes sí los prescriben a los pacientes que tratan, tanto por la palabra como por los medicamentos. La mayoría de los pacientes que ellos ven hacen uso de psicotrópicos y la cuestión no es de evitarlos, sino de hacer un buen uso de ellos.

Lacan en su "Pequeño discurso a los psiquiatras", [1] nos pone en guardia contra la utilización que podemos hacer, de nuestro saber clasificatorio, contra la angustia suscitada por el encuentro con el "loco". En efecto, un enfermo que había matado a alguien nos decía de manera irónica, en una entrevista hecha en presencia de los internos, que nuestros libros, que él veía sobre la mesa, eran nuestras armas.

Entonces, se trata, con los jóvenes psiquiatras, de ayudarlos a hacer un buen uso de su saber y poder intervenir, en lo que nos concierne aquí, en cada caso, con la presunción que deja lugar o hace aparecer al sujeto. Esto quiere decir un uso parsimonioso de la sedación, un uso concienzudo de los neurolépticos y de los antidepresivos y, al mismo tiempo, no desconocer la necesidad de minimizar, de un lado, los comportamientos auto y hetero-agresivos, y del otro, los efectos colaterales de los medicamentos.

Un ejemplo; una paciente viene a la consulta externa del hospital después del suicidio de su hijo mayor, de 19 años. Ella se queja de que después de la muerte de su hijo, comienza a lavarse compulsivamente las manos e ir a la ducha varias veces al día, lo que arriesga convertirse en un impedimento para trabajar y para llevar su vida. La prescripción de medicamentos indicados para los síntomas obsesivos y compulsivos se impone, y ella responde bien. No se trata, sin embargo, de hacerle olvidar la pérdida que acaba de sufrir, ni de las preguntas que ella viene a plantearse, ¿cómo no pudo ver el sufrimiento de su hijo y su intención de matarse? Comienza a venir a las consultas acompañada de una "bolsa de supervivencia" y habla a su psiquiatra de su idea de volver a vivir en la calle. Nos dimos cuenta que, durante su adolescencia, esta sujeto había vivido algunos años en la calle, en búsqueda de la madre que la había abandonado durante su infancia y desaparecido del mundo. Se trata entonces, con esta paciente, de prescribir lo que puede aliviarla de sus síntomas incapacitantes, pero, al mismo tiempo, evitar que el superyó haga retorno de una manera más feroz, llevándola a abandonar todo lo que ha construido –una familia, una profesión- para volver a vivir en la calle. Se trata de dar lugar a un discurso, facilitado por la prescripción y los antidepresivos, sin desconocer la pérdida sufrida por la paciente y la elaboración que se hace necesaria. El psiquiatra que quisiera simplemente suprimir sus síntomas correría el riesgo de conducirla a lo peor.

En el consultorio, a pesar de mi formación como psiquiatra, no prescribo formalmente medicamentos. No obstante, no me abstengo de admitirlos e incluso de aconsejar su uso, en ciertos casos. Con los pacientes psicóticos, esquizofrenicos o melancolicos, se trata a veces de banalizar el uso de los medicamientos, de tal manera que el paciente pueda utilizarlos para mejorar su vida, sin plantear demasiados asuntos al respecto, y en consecuencia, que él pueda hablar de las cuestiones subjetivas y de las soluciones que le son posibles. En ese caso, el uso continuo de medicamentos puede ser necesario, en la perspectiva de un tratamiento de largo tiempo. Es entonces interesante poder contar con un psiquiatra como alguien que prescribe el medicamento, y con quien el paciente encontrará el mejor medicamento y la mejor dosis para él, participando, cuando es necesario, de esa conversación entre paciente y psiquiatra. Con los pacientes paranóicos se trabaja, en ocasiones, sin medicamentos, los cuales pueden ser utilizados de manera intermitente, no solamente para moderar el goce, sino también para modular la transferencia. La entrada de un colega que prescribe permite compartir la transferencia erotomaníaca y persecutoria.

En mi experiencia con niños psicóticos, es sorprendente constatar cuanto la palabra es eficaz, y cuanto, en la mayor parte de los casos, nos podemos abstener de medicamentos. Las llamadas perturbaciones de la atención y de la hiperactividad son, a veces, el semblante bajo el cual se presentan las psicosis del niño. [2] La mejor solución no será la prescripción de la Ritalina, sino remitirlo a alguien.

Los nuevos síntomas son a veces beneficiados con el uso de los medicamentos ansiolíticos y antidepresivos, pero los sujetos que los sufren no son siempre dóciles a su uso. En los casos de neurosis de angustia, que llegan con el diagnóstico de "ataques de pánico", el sujeto no puede normalmente, al comienzo, abstenerse de los medicamentos, pero lo hará con una cierta docilidad, una vez que ha entrado en la transferencia. Que sea un paciente intermitente, que no viene sino en los momentos críticos, porque no quiere ser dependiente del psicoanalista, tanto como de los medicamentos, o que sea un sujeto comprometido en el análisis, los medicamentos ansiolíticos pueden ser autorizados para, la mayor parte del tiempo, no ser tomados. Una paciente, por ejemplo, cuando piensa que nada será posible a causa de su angustia, desencadenada después de un mal encuentro, es capaz de trabajar y de continuar su vida, sin demasiadas perturbaciones, por el hecho de habérsele sugerido que tomara un ansiolítico. Esta autorización alivia de la exigencia superyóica de estar a la altura de sus ideales de tranquilidad y de dominio y puede hablar de otra manera. Tener el medicamento en su bolso es suficiente para ella.

Sin embargo, no siempre el sujeto recibe de buen grado las prescripciones aliviadoras de su analista. Así, he recibido a un sujeto neurótico que no podía continuar el tratamiento analítico con alguien, después de la indicación, por su analista, de un masajista para los dolores, que no cedían al tratamiento por la palabra. En ese caso la suposición de saber fue alcanzada de modo irreversible, y probablemente ya lo estaba antes. La intervención del analista que prescribe o sugiere el uso de cualquier terapia, sea medicamentosa u otra, no puede entonces ser hecha sino caso por caso, y en el momento preciso, bajo el riesgo de significar al paciente un abandono por el analista o de desencadenar una transferencia negativa que puede llevar al abandono del tratamiento.

Aun en los casos de nuevos síntomas, donde la tiranía del superyó se presenta bajo el imperativo de comer (en la bulimia), o de no comer (en la anorexia), el rechazo de tomar medicamentos puede ser bastante obstinado. Esos son los casos crónicos, de difícil clasificación en cuanto a la estructura y que, en mi experiencia, se benefician del uso de los medicamentos antidepresivos, para moderar las exigencias o la vigilancia superyóica del sujeto. Bajo transferencia, esos pacientes pueden presentar una mejora importante de su lazo social y de su aferramiento a la vida, al igual que de su capacidad de separarse un goce malo a través del trabajo que hacen, de una manera muy seria. La prescripción, una vez hecha por un médico, puede ser negociada en el análisis: manipulación de la dosis, detención o recomienzo de un medicamento, etc. No se trata de dejar el paciente automedicarse, sino de reconocer su saber hacer con el medicamento que ya conoce. Esto no es exclusivo de una estructura y tal vez puede ser afrontado caso por caso.

Las relaciones del tratamiento analítico con los medicamentos son entonces muy variadas y posibles, sin excluir la palabra y, al contrario, la vuelven posible. Hay también el caso en el que el psicoanalista, en el manejo de la transferencia, no responda a la demanda del medicamento del paciente, o por lo menos, de manera inmediata, permitiéndole poner a la luz del día otros datos y soluciones. No se trata, como nos lo recuerda Lacan en "La Dirección de la cura",[3] de gratificar o de frustrar la demanda del sujeto, haciéndole pensar que tenemos el objeto que le falta. Se trata de hacer del medicamento, como nos lo propone Eric Laurent, el índice de la barra sobre el Otro,[4] y de permitir al paciente ir, más allá del medicamento, hacia su solución propia.

 

 
Traducción: Mario Elkin Ramírez
 
Notas
1- Cf. Petit discours de Jacques Lacan aux psychiatres, 10.11.1967, p. 9.
2- Cf. A este respecto la intervención de Eric Laurent en las Jornadas de la EOL el 3 de diciembre 2006.
3- Cf. LACAN, J., La Direction de la cure et les pricipes de son pouvoir, in Écrits, Paris, Seuil, 1966, p. 635.
4- Cf. LAURENT, E.Como engolir a pílula? In Clique, Revista dos Institutos Brasileiros do Campo Freudiana n. 1, Belo Horizonte, abril 2002, p. 35.
 
 
 
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