En las Jornadas 2019 del Hospital Piñero sobre Actualizaciones en Psicosis hice algunas puntuaciones acerca de estos temas: El quehacer del analista de orientación lacaniana. Psicosis ordinarias. La transferencia en la psicosis. Marcas de la experiencia en un Hospital General.

(Agradecimientos). Pienso la Clínica desde la Orientación Lacaniana, el Campo Freudiano, desde allí les voy a hablar. Cuando Diana Campolongo me propuso participar de estas Jornadas consideré escribir sobre las psicosis que todos los días recibimos en nuestros consultorios privados: las psicosis ordinarias.

Psicosis ordinarias en un término, polémico desde ya, que acuñó Jaques–Alain Miller a finales de los 90. Son psicosis, pero su presentación es harto diversa que las psicosis, que distinguiré para facilitar con otro término —también polémico— las psicosis extraordinarias. Estas últimas son las psicosis de los manuales de psiquiatría, las de la sala de internación, las del pasaje al acto, las de los síntomas positivos. Son las que no hace falta dedicarse a la Salud Mental para poder decir: ese sujeto está loco, chiflado. Esas a las que conviene abordar institucionalmente, en equipo, repartiendo las transferencias. Esas que se heredan de residente en residente, de concurrente en concurrente. Son esos casos que el Hospital adopta, que cada tanto interna, que recibe cíclicamente, a veces por los pasillos, a veces necesitan sólo venir y sentarse o darse una vuelta por el parque...

En fin, las psicosis extraordinarias son un capítulo sólido en la formación Universitaria. Nos enseñaron[1] que, a nivel de la OPERACIÓN ESTRUCTURAL hay lo que se dio en llamar forclusión del Nombre del Padre; –lo forcluido arroja al significante en lo real, desde donde retorna como síntoma–; y que, a nivel del SÍNTOMA, hay que aprender a leer: la inercia dialéctica (no hay deslizamientos, las significaciones caen como plomada en el discurso); la certeza (el sujeto tiene certeza de que eso le concierne); la significación absoluta (algo le hace signo al sujeto, y es eso) y un elemento clínico muy importante es distinguir los pródromos al desencadenamiento que son los fenómenos elementales[2]/automatismo mental; que aparecen como elementos aislados, no articulados, son esos ruiditos, destellos, alusiones, que ya contienen el germen de la estructura y que disparan en el sujeto extrañeza, inquietud, interpretaciones, son eso que no se sabe bien qué. Lacan estableció una suerte de articulación del fenómeno elemental como si se tratara de una maqueta a escala de la alucinación, del delirio o de la psicosis misma.[3]

Bueno, de esas psicosis no voy a hablarles hoy, pero se me hacía necesario distinguir sus mojones fundamentales. Y ya que estas Jornadas proponen que abordemos las actualizaciones en psicosis seleccioné todo lo último que se escribió en la Asociación Mundial de Psicoanálisis sobre el tema de psicosis ordinarias. Artículos de Eric Laurent, Miquel Bassols, Vicente Palomera, entre otros, que funcionaron en la Escuela como orientadores en el último Congreso Internacional, cito en Barcelona el año pasado, dedicado al tema[4].

Me interesan las psicosis ordinarias por que exigen una finura clínica muy particular. No son obvias ni evidentes. No son ruidosas ni superlativas. No tienen una presentación lacia, unívoca ni fácilmente clasificable. Miquel Bassols ofrece, para pensar el tema, una metáfora de fronteras geográficas. Nos resulta sólido y más o menos ordenado, distinguir las fronteras de la primera clínica de Lacan, la clínica estructuralista, a saber: las psicosis, las neurosis y las perversiones. Se establecen sus diferencias a nivel de la estructuración psíquica y a nivel de los fenómenos sintomáticos. Lo que hay en una falta en la otra. Algunos elementos son menos excluyentes y se comparten ciertos bordes (la existencia trans estructural de rasgos melancólicos, o de rasgos de perversión, por ejemplo), pero a grandes rasgos es un modo de ordenar la clínica y hacer diagnóstico diferencial que nos ayuda a dirigir las curas. Como se interviene en una estructura no se interviene en la otra. Así como las psicosis extraordinarias ofrecen fenómenos claros y distinguibles, las neurosis, para decirlo rápidamente, se presentan con su estabilidad, consistencia y repetición. Una neurosis es una formación estable, con elementos bien definidos, bien recortados, la repetición constante y regular de lo mismo[5], hay de la contundente presencia de una neurosis infantil como otra escena sosteniendo todo el asunto.

Uno sale de la Facultad con algunos de esos elementos que se continúan abordando en la formación de Hospital y en diversas formaciones de posgrado.

El problema es cuando nos encontramos con esa casuística dispar que no hace pie en las antedichas geografías. Las psicosis ordinarias presentan una serie de fenómenos que muchas veces pasan desapercibidos porque tienen una normalidad aparente. Hay discretos fenómenos/acontecimientos de cuerpo; sutiles plomadas de sentido que entorpecen el deslizamiento de la significación; fenómenos de alusión muy velados, poco evidentes; en las que el sujeto establece una delicada y frágil relación con la realidad[6]. Un goce extraño y a veces excesivo se le impone al sujeto y no logra regularlo suficientemente. Los elementos de certeza, si los hubiere, no despliegan un delirio sino que permanecen encapsulados. Hay discretas manifestaciones de desconexión, descuido de sí o irrupciones de angustia. Son una suerte de piezas sueltas sin sentido, que coquetean con ligarse a la certeza, pero no hay evidencia firme del advenimiento del enigma ni del fenómeno de la perplejidad propiamente psicótico[7].

Son pequeños índices, es una clínica delicada, a veces hasta podríamos pensar en una cuestión de intensidad, diríamos una cuestión de más o de menos[8]. Eso que Lacan llamó en De una cuestión preliminar…: "Un desorden provocado en la juntura más íntima del sentimiento de la vida en el sujeto[9]". “El desorden se sitúa en la manera en que sienten el mundo que los rodea, en la manera en la que sienten su cuerpo y en la manera de referirse a sus propias ideas. Pero, ¿qué hay de ese desorden, dado que los neuróticos también lo sienten? Un sujeto histérico siente ese desorden en relación a su cuerpo, un sujeto obsesivo siente ese desorden en relación a sus ideas. ¿Qué es entonces ese desorden que llega a "la juntura más íntima del sentimiento de la vida en el sujeto?" Es algo muy difícil de formular”[10] dirá Miller.

Como orientación clínica para pensar las psicosis ordinarias Miller situó lo que dio en llamar una triple externalidad o las tres externalidades: una externalidad social, una externalidad corporal y una externalidad subjetiva.

La externalidad social (El Otro social) es una relación diríamos negativa con las identificaciones sociales, son sutiles desenganches, desconexiones, no en el sentido ni de la rebeldía histérica ni la manera autónoma del obsesivo, ni la desconexión esquizofrénica. El psicótico ordinario puede también vivir sus identificaciones sociales positivas de un modo extremo: una membresía, una jefatura, una profesión, una labor administrativa, son investidas en exceso; ellos se agarran a eso sospechosamente con uñas y dientes y la posibilidad de su pérdida hace peligrar sus estabilidad psíquica. Dirá Miller: “Constatamos, en efecto, que ser miembro de una organización, de una administración, de un club, puede ser el único principio del mundo de un psicótico ordinario. Por ejemplo, hoy tener trabajo tiene un valor simbólico extremo. Las personas están dispuestas a llenarse de trabajos mal pagos solo para tener el valor simbólico de estar en el trabajo. Los gobiernos son suficientemente inteligentes para entender esto claramente y para ofrecerles trabajos miserablemente remunerados”[11]. (Referencia a breve viñeta clínica)

La externalidad corporal (el Otro corporal). El cuerpo se presenta siempre como Otro para el sujeto neurótico, es algo que se tiene, pero que cada tanto levanta campamento, tiene cierta extranjeridad, el cuerpo en las neurosis va y viene. En el campo de las psicosis, en cambio, se es un cuerpo, el cuerpo esquizofrénico lo ilustra muy bien, el delirio de negación de órganos de Cotard más aún. Ahora bien en las psicosis ordinarias observamos respecto del cuerpo un claro desajuste, hay una falla presente, hay un orden del cuerpo que se descompone y el sujeto ha de inventarse lazos artificiales para reapropiarse de él, diríamos para "ceñirse" a su propio cuerpo, tiene necesidad de una “prensa” para unirse a su propio cuerpo[12]. Ciertos gadgets de la época pueden contribuir, en algunos de estos casos, a ese intento de enlazar el cuerpo: tatuajes, piercings, cirugías. En definitiva son cuerpos que no se agarran del todo. (Referencia a breve viñeta clínica)

La externalidad subjetiva (el Otro subjetivo). Miller propone, en este caso, localizar el vacío, la vacuidad, la vaguedad en el psicótico ordinario, si bien pueden encontrarse en diversos casos de neurosis, en la psicosis ordinaria hemos de buscar un indicio de vacío o vaguedad de una naturaleza no dialéctica. Hay una fijación espacial de este indicio, muchas veces se presenta también como fijación al objeto de desecho. Lo que distingue esta identificación es que no es simbólica, sino bien real, sobrepasa la metáfora. El sujeto puede transformarse él mismo en un desecho, descuidarse al punto más extremo. Miller dice que es una identificación real porque el sujeto va en la dirección de realizar ese desecho en su persona. Finalmente, dice, puede defenderse de eso con un extremo manierismo[13]. (Referencia a breve viñeta clínica)

Resumiendo, al psicótico ordinario se le desengancha o bien algo de su relación al Otro social, o bien algo del cuerpo o bien algo de lo más propio en el resorte subjetivo. Pero no hay ruidosos desencadenamientos clínicos, ni alucinaciones ni un delirio constituido. La búsqueda de esas tres externalidades viene brujulando nuestra clínica en la orientación lacaniana desde hace 20 años. Es una clínica de enganches, desenganches y reenganches.

Pero volviendo a la idea de que estos rasgos se presentan tan discretos, tan sutiles como para desaparecer ante la vista más general, no es una clínica ni de lo obvio ni de lo evidente, tenemos que hacer pie en la idea de lo singular de cada caso. Si bien la ética del psicoanálisis en su conjunto, y desde Freud, establece la importancia del caso por caso y el rechazo a las nosografías, tabulaciones y normalizaciones; hay, por la vía del síntoma una idea de lo que se presenta como necesario, que es particular a una estructura, de algún modo repetible aquí o allá, hay elementos discretos y diferenciables. Esa posibilidad nosográfica se desdibuja en las psicosis ordinarias y nos vemos obligados a definirlas en su máxima singularidad y a presentarlas e investigarlas, más que nunca, caso por caso[14].

Aprendimos a diagnosticar las estructuras clínicas en el marco de la transferencia, en el modo en que la intervención analítica produce efectos y en verificar cómo las estructuras responden. Del modo en que se establezca este lazo analítico (sujeto supuesto saber en las neurosis de transferencia; sujeto supuesto gozar para la perversión; y erotomanía, secretario del alienado, etcétera para las psicosis) advendremos al establecimiento de las estructuras. Por eso decimos que los psicoanalistas hacemos un diagnóstico en transferencia. Las psicosis ordinarias, finalmente, también pretenden ordenarse también bajo transferencia. Sus fenómenos singularísimos se ordenan y se precipitan en transferencia, es desde allí que las aprendemos a leer.

Haré mención a un terreno –quizá más pantanoso– que no se opone a la clínica estructural de la primera enseñanza de Lacan –es decir de presencia o ausencia (forclusión) del nombre del padre– sino que entra en fructífera tensión con ella. Es la que se dio en llamar: la clínica de los nudos (real, simbólico, imaginario y síntoma como cuarto elemento) o la clínica del sinthome. Esta clínica se piensa ya desde en una pluralización de los nombres del padre, y en una forclusión generalizada[15]. Si a cada uno su forclusión (del significante de L/a mujer) a cada uno su intento de solución, su tratamiento singular. Aquí cabe tomar la ironía de Lacan: “todo el mundo es loco, es decir delirante”[16] no en el sentido del todos somos psicóticos sino que todo discurso es una defensa contra lo real[17]. Esto es freudiano: el aparato psíquico mismo es una defensa. En tanto que tal: cada quien construye una posible respuesta sinthomática, totalmente singular, a su real, al modo en que lo traumático le tocó el cuerpo, cada quien arma diríamos, el nudo que puede.

¿Cuándo consultan a un analista? Quizá nunca, como James Joyce, que supo hacer con el lapsus del nudo a partir de su relación a la escritura. Quizá cuando algo del nudo falla, cuando un partenaire, que puede funcionar también como síntoma, rompe el acuerdo sintomático y se separa, cuando alguien relevante en la vida del sujeto muere, en fin: cuando el arreglo que el sujeto había logrado falla, tropieza, se desengancha. Esto vale, volviendo a la clínica estructural, para todas las estructuras, incluyendo la psicosis ordinaria. Y valen los intentos de solución, de nuevo anudamiento o de sinthomatización que se pueden construir en transferencia con un analista. La dirección de la cura, desde la última enseñanza de Lacan, se trata ante todo de una pragmática, lo que conocemos como “el saber-hacer-con”. El trabajo del analista será: o bien desde una operación limitativa, que contribuye a dibujar o escribe un borde allí donde no lo había… o bien apuntalando al sujeto en las soluciones que él mismo va encontrando, ayudándolo a restituir o inventar formas de engancharse o reengancharse de aquello que se soltó (el cuerpo, el sentido, el goce, etc.)[18]

La Universidad propicia algunos saberes referenciales y la matrícula habilitante para el ejercicio profesional. Es un análisis lo que produce un analista, no es sin eso. Asimismo el analista se autoriza de sí mismo, y en algunos otros. Esos otros son los colegas con los que uno comparte transferencia de trabajo y en muchos casos hace Escuela. Pero quiero hacer hincapié en la importancia de esos algunos otros que me acompañaron en este querido Hospital desde junio de 2001 a hacer mis primeros garabatos en la práctica como Concurrente, en los equipos de Interconsultas y Consultorios Externos. Graciela Barón Marta Campo, Lidia Mindlin, Diana Campolongo, Juan Dobón, Fabián Allegro… Quienes tuvieron la inmensa generosidad de llevarme consigo para escucharlos entrevistar, intervenir, enseñándome qué escuchar, cómo leer los casos. Recuerdo uno de los primeros casos de interconsulta que fuimos a ver juntas, un paciente muy entusiasta que sentado en su cama de UTI revoleaba los brazos y refería lo bien que se sentía después de su infarto… al salir le digo a Graciela, quien lo había entrevistado “¡Pero qué bien está ese paciente!” A lo que ella me responde amable pero firme, fiel a su estilo, “¡Greta, el paciente está hipomaníaco!”...

Estos colegas, enseñantes, me acompañaron a pensar cada uno de los casos, con un seguimiento fino y cuidadoso, supervisando tanto la posición del analista como ayudando a construir la lógica del caso. En los inicios cada vez, después de ver un paciente, sesión a sesión, con un detalle y una paciencia memorables. Creo que cada uno de los que trabajan acompañando a los Concurrentes y Residentes en su formación también tienen un profundo amor por la docencia, que es una docencia especial porque es indisoluble de la práctica clínica y el esfuerzo es que la brecha insoslayable entre la teoría y la práctica sea no toda. Eso me lo enseñó Marta, a tratar de que algo de todo lo que leemos encuentre su pie en la clínica, porque es desde ahí que hacemos existir al psicoanálisis, que es ante todo una praxis, no una filosofía que flota en la aletósfera. Para concluir quiero agradecerles a cada uno porque creo que, en suma, me transmitieron algo de su deseo respecto del psicoanálisis, algo intransferible bibliográficamente, algo que, más allá de lo que se dice, eso… se siente.

Muchas gracias.