Introducción

Me ocuparé de abordar por qué desde la salud mental para todos, se legitima institucional y socialmente la intoxicación del lazo social. El otro aspecto que abordaré, es en qué sentido y por qué los psicoanalistas cuestionamos el universal médico de que la salud mental es para todos y su relación con la adaptación y la normalidad. Cuando se trata de intervenir un problema de salud mental y, por ejemplo, el arraigo a hábitos como el alcoholismo, los juegos de azar, el consumo de alucinógenos, de pornografía y de juegos por internet, se propone desde el psicoanálisis rescatar la singularidad del sujeto, es decir, eso incomparable que define en cada quien su elección de aquello de lo cual depende, sobre todo en los casos en que ningún cuerpo extraño es introducido en el organismo.

En 1897 Freud señala que "la masturbación es el primero y único de los grandes hábitos, […], y que todas las demás adicciones, como la del alcohol, la morfina y el tabaco, etc., solo aparecen en la vida como sustitutos y reemplazantes de aquella"[2]. Que Freud sitúe en esta época la adicción como parte de la histeria, condujo a los psicoanalistas a establecer algo que se ha demostrado clínicamente: que la toxicomanía es transclínica. Esto quiere decir que la satisfacción obtenida gracias al consumo de una sustancia toxica o a la realización de otra actividad que no implica introducir nada tóxico en el organismo, depende de la estructura en juego.

En el texto sobre la utilización terapéutica sobre la Cocaína, Freud evoca investigaciones referidos a varios casos sobre el tratamiento de la adicción a la morfina mediante la cocaína. Aunque Freud defendía que este modo de proceder no suponía simplemente cambiar una adicción por otra[3], hoy diríamos que sí implica cambiar una satisfacción por otra, pues en los dos casos hay un goce pulsional en juego. La prescripción de medicamentos psiquiátricos a un adicto implica propiciarle una satisfacción, y para el psicoanálisis lo tóxico es fundamentalmente dicha satisfacción, sin importar el medio por el cual se obtenga. Es por esto que hoy existen tantas adicciones como actividades humanas.

De la referencia de Freud a las adicciones puede rescatarse lo siguiente: 1. que hacen parte de otra patología que en cada caso habrá que definir. 2. Que en la mayoría de los casos implican un rechazo radical al Otro simbólico de la ley, que socialmente opera como regulador de los comportamientos. 3. Que no necesita del semejante para obtener la satisfacción buscada, razón por la cual la satisfacción producida por el objeto aditivo es análoga a una satisfacción autoerótica. 4. Que el adicto abandonado a sí mismo, suele resolver los contratiempos de su existencia dejándose consumir por el objeto que ha pasado a gobernar su vida.

En el caso del consumo excesivo de comida, por ejemplo, es común que las personas digan que su exceso es una respuesta a lo que llaman ansiedad. Con respecto al exceso implicado en toda compulsión, decía Freud hace ya más de 100 años, que los médicos proponían "curas de abstinencia, cuyos resultados positivos seguirán siendo aparentes y efímeros mientras el médico se limite a quitar al enfermo el medio narcótico, sin preocuparse de la fuente de la que surge la necesidad imperativa del mismo"[4].

El hábito, sin importar de qué tipo sea, señalaba Freud que no era más que unaexpresión manifiesta, "sin valor aclaratorio alguno. No todos los individuos que han tenido la ocasión de tomar durante algún tiempo morfina, cocaína, etc., contraen la toxicomanía correspondiente".[5] Aquí la pregunta que debe hacerse es la siguiente: ¿por qué en unos casos la entrada en contacto con un narcótico desencadena una adicción y en otros casos no?

Sabemos que el objeto con el cual se establece la adicción, es inventado por el capitalismo para el consumo y es porque de este objeto el sujeto deviene esclavo, que la satisfacción obtenida se torna compulsiva. Lo en sí mismo tóxico no es el objeto como tal, sino la satisfacción que produce y la misma es pulsional. Cuando se dice desde el psicoanálisis que tal o cual acto es pulsional, significa que se trata de algo que no da tregua en su empuje, que hay la exigencia imperativa de contar con un objeto satisfactorio al alcance de la mano.

Lo más singular de la adicción de cada uno, es el tipo de satisfacción obtenida. Lo universal son los daños objetivos a nivel orgánico que cada adicción produce, de esto pueden hacerse estadísticas, comparaciones y confeccionar clases, pero lo que no es medible, lo que no cabe en ninguna clase y tiene que ser verificado, caso por caso, es la satisfacción obtenida en la relación con el objeto que ha pasado a consumir a su consumidor.

El psicoanálisis propone un dispositivo clínico cuyo principio ético apunta a establecer la singularidad de la satisfacción que el sujeto obtiene, con el objetivo de enseguida establecer porqué, a pesar de este ser conocedor de los daños que en su salud produce la adicción que lo somete, continúa, sin embargo, consumiendo, como si obtuviera satisfacción destruyéndose a sí mismo y a los de su entorno.

Síntoma, demanda y trastorno

De lo expuesto hasta aquí, se deduce que un psicoanalista se diferencia en su práctica clínica del médico–psiquiatra ––orientado por el discurso biológico, en el modo de concebir el síntoma, la demanda y en la forma de tratar con ésta. La posición frente a quien pide ayuda o frente al prestigio y la autoridad, también es distinta. El límite ético de nuestro acto no lo define un protocolo, ni un modo de proceder estandarizado, ni tampoco una ética de lo que se debe hacer y lo que no se debe hacer, sino "algo que se llama demanda".[6]

De la demanda del paciente, al psicoanalista le interesa escuchar más lo que no dice que lo que dice, en cambio el médico–psiquiatra se apega más a lo que el paciente le dice, pues su imperativo es establecer un diagnóstico. La función del diagnóstico dentro de un dispositivo psiquiátrico, no es emprender una investigación sirviéndose de lo que el paciente enseña, sino prescribir un medicamento, cuya función no es curativa sino paliativa.

A un psicoanalista no le interesa tanto diagnosticar al paciente sino saber de qué sufre, en relación a qué eventos de su vida actual y pasada, y cuáles son las resonancias en el cuerpo. Es porque consideramos que la manera de formular la demanda por parte de cada sujeto que viene a vernos es singular, que no nos servimos de ningún estándar en nuestra atención. Sin embargo, tenemos principios que nos rigen, por ejemplo, la transferencia y la interpretación. Primero se busca establecer un vínculo con el paciente que nos permita alcanzar la legitimación de cierta autoridad y luego interpretamos, es decir, desciframos lo no dicho, pero que ya ha sido insinuado por el mismo paciente sin darse cuenta.

Si no se conquista cierta autoridad analítica por vía transferencial, la intervención no tendrá efectos importantes, de ahí que no basta con la puesta en juego del deseo del analista de ofrecerse como depositario del síntoma del sujeto, también es indispensable que el paciente ponga en juego un deseo de ocuparse en serio de lo que le sucede y de emplearlo como punto de partida de una interrogación sobre su ser y su existencia. Si el paciente no le da su aval a nuestra intervención, nada pasará en términos terapéuticos, de ahí que una de nuestras apuestas es lograr dicho aval simbólico para que de este modo el acto analítico tenga los efectos esperados en lo que respecta a la reconstrucción del lazo social afectado por los síntomas.

Ahora bien, si por demanda entendemos la vía por donde un sujeto al que algo se le ha salido de las manos busca establecer una relación con el analista al venir a verlo, habrá que descifrar cuál es el tipo de relación que pretende e interrogarnos desde qué lugar conviene responder en cada caso. A quien demanda ser escuchado se le recibe dándole en serio la palabra, pues consideramos que no somos nosotros los que sabemos sobre lo que le sucede sino él. En la experiencia de todos los días verificamos que ese saber está ahí, pero el sujeto no sabe que lo posee, así que, al concederle la palabra bajo la pregunta de "qué le pasa", le damos la oportunidad de recuperarlo con nuestra ayuda.

La posición del analista se diferencia de la del médico–psiquiatra, en que cuando le preguntamos a quien viene a vernos "qué le pasa", queremos escuchar qué idea tiene de aquello que lo hace sufrir, de eso que presenta como malestar. Nuestra respuesta al sufrimiento es ya una crítica "a ese movimiento mundial de la organización de una salud que se vuelve pública y, por este hecho, nuevas preguntas le serán planteadas"[7].

Dice Lacan que el "desarrollo científico inaugura y pone cada vez más en primer plano ese nuevo derecho del hombre a la salud, que existe y que se motiva ya en una organización mundial"[8]. De este imperativo se desprende una modificación de la relación médica con la salud, pues el poder de la ciencia "brinda a todos la posibilidad de ir a pedirle al médico su cuota de beneficios con un objetivo preciso inmediato, […]"[9]. Es porque el médico es receptor de este pedido, que su práctica se ve atravesada por una demanda que espera respuesta. En la respuesta es donde hay que buscar, no sólo la posibilidad de supervivencia de la posición del psicoanalista, sino también "de la posición propiamente médica".[10]

Me pregunto ¿qué posibilidad tiene actualmente el médico–psiquiatra de considerar que el enfermo pide con urgencia algo más que la prescripción de un medicamento, que la mayoría de las veces no es más efectiva que un placebo? En la actualidad, la administración de un antidepresivo, por ejemplo, tiene la función de suprimir de por vida al sujeto de la palabra.

El psicoanálisis le muestra a la medicina que también "existe fuera del campo de lo que se modificó por el beneficio terapéutico algo que permanece constante y todo médico sabe muy bien de qué se trata"[11]. Ese algo constante, que no cambia, que insiste en retornar, podría enunciarse así: que el sujeto que viene a ver al médico no espera de él pura y simplemente la curación, también lo coloca "frente a la prueba de sacarlo de su condición de enfermo, […]".[12]

De la tesis lacaniana que se acaba de introducir, se desprende una paradoja: que el sujeto enfermo puede estar "totalmente atado a la idea de conservar"[13] la enfermedad. Esta atadura es inconsciente, innombrable y establece que el sujeto no le demande al médico ser curado, sino ser autentificado como enfermo, preservar su enfermedad y permitirle seguir bien instalado en ésta. El descubrimiento de este más allá por parte de Freud, es el que impide que un psicoanalista considere el síntoma en la misma perspectiva del médico, es decir, como signo de una enfermedad y que se proceda a suprimirlo de inmediato, obedeciendo de este modo a un furor de sanar.

El síntoma es un significante que cumple una función simbólica en la vida del sujeto. A esta concepción se opone la del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV)[14] que prefiere el término "trastorno", sea de "personalidad" o de "comportamiento". El trastorno remite a desadaptación, desajuste, apartamiento de la norma establecida y de la relación con la actualidad. El síntoma, por el contrario, es una solución que el sujeto inventa para arreglarse con eso que no entra en lo programado, implica la pulsión, un plus de goce, una historia y comporta un sentido.

En la actualidad a cada desajuste de la horma o alteración del comportamiento, por mínima que sea, le corresponde un trastorno y a este un medicamento para así recuperar la felicidad de vivir dentro de los límites establecidos. Entre los múltiples trastornos que se han creado está el de personalidad, considerado un patrón permanente, de larga duración, nada coyuntural y con un carácter inflexible. Se trata de una experiencia interna o de comportamiento, que da cuenta de un apartamiento del individuo de las expectativas que sobre él tiene el Otro cultural. Este patrón de comportamiento permanente, puede tener su inicio en la adolescencia o al principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicio, no sólo para el sujeto, sino también para su entorno.

Cuando en los niños se observa alguna anomalía psíquica, no se habla tanto de trastorno de personalidad, sino de trastornos intelectuales, motores, de desarrollo, de atención, de ingestión alimentaria, los cuales se relacionan con la edad, el sexo y la cultura. Tanto en los adultos como en los niños, el trastorno remite a inadaptación y los criterios diagnósticos y de clasificación no varían. Dentro de esta lógica nominalista del trastorno, una persona enferma emocionalmente es aquella que presenta comportamientos desadaptados y en la que se afecta el principio del rendimiento.

Una contradicción lógica que se encuentra en la definición del DSM del trastorno es la siguiente: a pesar de localizarlo en el campo de las relaciones sociales y de indicar que cuando se habla de personalidad no se hace referencia a una función orgánica, su tratamiento preferencial pasa por la prescripción de un medicamento. De aquí se desprenden en la práctica problemas de tipo epistemológico, clínico y ético.

A nivel epistemológico es grave que un problema relacionado con "la manera de vivir, de pensar, odiar, gozar, […]"[15], sea abarcado en el concepto de lo patológico y abordado a partir de categorías útiles para explicar "lo que tiene que ver con el cuerpo y su fisiología […]"[16], pero inútiles para comprender las dificultades relacionadas con los vínculos humanos. Hechos clínicos de compulsión, de repetición, las pasiones, las pulsiones, los valores morales y el deseo, las identificaciones y, en general, cuestiones relacionadas con la "falla estructural de lo simbólico referida a lo real",[17] quedan fuera del campo explicativo abarcado por las categorías médico–psiquiátricas.

El mecanismo de formación de los hechos referidos, se localiza del lado del significante y no de la anatomía cerebral. Entiéndase por significante "todo lo que se dice, todo lo que puede decirse, todo lo que se enuncia en un momento dado de la historia"[18]. La intervención a partir de lo que se logra decir, no tiene por finalidad "corregir el desorden productor de la enfermedad […]"[19] para que el paciente recupere el bien de la salud, porque actuando de este modo el paciente pierde como sujeto múltiples sentidos:

1. No accede a ponerse a la altura de llevar dignamente "las significaciones más pesadas"[20] de su destino.
2. No tiene posibilidad de confesar "él mismo su verdad" más íntima […]"[21] y a partir de ahí volverse "un artesano que se las arregla como mejor puede con los embrollos"[22] de su vida.
3. Se queda sin saber si quiere lo que dice desear y sin examinar su relación con la tensión que comporta una satisfacción más allá del placer.
4. Al ser tratado como un enfermo, pierde la posibilidad de plantearse la cuestión del deseo y de entender por qué la vida no tiene sentido si produce un cobarde.
5. Vivir de acuerdo con la lógica del tóxico, impide al sujeto hacerse cargo de la pulsión y examinar su razón de vivir, le hace perder la oportunidad de hacer valer el deseo pagando con la pérdida de goce y de "empujar" la impotencia hasta el límite de la imposibilidad"[23].

En los cinco puntos enunciados, resumiría lo que un psicoanalista denomina aplastamiento de la dimensión subjetiva a causa de la evaluación, el protocolo y del medicamento al que conduce la clasificación diagnóstica.

Lo que el medicamento no cura

El sujeto que se identifica y queda soldado a la lógica del discurso médico–psiquiátrico, insiste en esperar del medicamento una soluciónde su problema y así no tener que enfrentarse al horror de saber sobre su verdad. El medicamento simplifica la labor del médico–psiquiatra, pues le otorga ventajas materiales por satisfacer la ley del mercado y su proceder se ajusta al deber ser profesional. No tendrá que inquietarse si las cosas van peor para el sujeto en lo tocante al conjunto de su existencia, pues para eso está el consentimiento informado sobre los riesgos de tal o cual procedimiento.

Inscribirse en la ley del mercado cuando de salud mental se trata, equivale a consentir en el deterioro de cualquier principio de humanidad. El sujeto que sufre del alma no necesariamente morirá mientras toma medicamentos, en lugar de hablar y ser escuchado, pero su relación con la vida sí se deteriora progresivamente, porque la relación que establece con dicho medicamento es semejante a la que se establece con el tóxico: al entrar más en relación con el goce que con la palabra, se exacerba "la satisfacción que confluye con la pulsión de muerte; […][24]. No ha de extrañarnos que, a los adictos internados en tratamiento, generalmente les encante la prescripción de medicamentos por parte del psiquiatra, tampoco es raro que la mayoría de los pasajes al acto suicida sean llevados a cabo por quienes están consumiendo antidepresivos.

Es porque el consumo de medicamentos promueve "[…] un rechazo al saber, una experiencia vacía de sujeto del inconsciente y vacía de significación, […]"[25], que en nuestra clínica procuramos proporcionarle al sujeto, desde su intimidad de viviente, los medios simbólicos para que él mismo pueda hacer una lectura de lo que le sucede.

El síntoma que presenta el sujeto que viene a vernos, lo asumimos como "una formación siempre localizada, identificable, no solo por el terapeuta sino que el sujeto la aísla como tal"[26]. Se trata de una molestia que vino a perturbar el "estilo habitual, el estilo ordinario del comportamiento del sujeto".[27] Pero cuando se trata del síntoma analítico, al menos después del comienzo de su elaboración en el análisis, es una formación que se siente como extranjera, […]"[28], como un territorio desconocido.

El síntoma puede ser discreto, tal como sucede en el caso de las obsesiones y de los rituales que se llevan a cabo en la intimidad, pero también puede invadir la vida de un sujeto llenándola de desorden. Hay seres que viven de mal humor, repiten los fracasos amorosos, se descontrolan fácilmente, entran siempre en conflicto con las figuras de autoridad, no conservan ningún empleo, arruinan las oportunidades que se les presenta para vivir mejor, recaen en experiencias negativas y no logran llevársela bien con nadie. Estas cuestiones que infiltran la existencia, a veces de manera masiva, son las que encontramos debajo de esos trastornos afectivos que el psiquiatra suele medicar, para así contribuir de forma decidida, como dice Miller, al "descrédito de los poderes de la palabra, etc."[29].

En ningún caso la finalidad inmediata del psicoanalista es curar al sujeto de su manera de ser. Primero se intenta reintroducir el poder de la palabra fragilizado por la medicación, enseguida se busca que el sujeto descifre algo que está más allá de su síntoma manifiesto, más allá que se constituye en la verdadera causa de que viva como dice no querer vivir.

Lo que para un psicoanalista lacaniano resulta patológico, no es el síntoma en sí mismo, sino "la repercusión de la satisfacción pulsional arraigada en el cuerpo sobre el […]"[30] sujeto. Que el sujeto se satisfaga justamente en el mismo lugar en donde se topa con algo que le hace mal, es lo patológico. Cuando el sujeto logra captar íntimamente esta paradoja y en lugar de emplear su conciencia de ésta para volver impotente al analista tiene el coraje de enfrentarla, se produce una demanda de análisis, demanda que es incompatible con el consumo de medicamentos.

En resumen, el medicamento puede regular la ansiedad, el pánico, el estrés, la angustia y la depresión, pero la cuestión del deseo y la paradoja del goce implicada en esos afectos, no es tocada. Otra cuestión es que, al ser puesto el medicamento al servicio de anular la división subjetiva y el goce de la palabra, vuelve al sujeto prácticamente inanalizable, porque lo instala en un "no pienso porque es usted el que tiene que curarme o darle solución a mi problema". Desde esta posición, el sujeto se niega a instalarse en un "no soy" que orienta en dirección al Otro, que es donde se abre "la posibilidad de la puesta en acto del inconsciente y del efecto de verdad"[31]. Nos es gratuito que este tratamiento por el sujeto solo sea aceptado por quienes no han hecho del consumo del medicamento una adicción que intoxica su lazo social.

Para terminar, dejaré la siguiente hipótesis: que entre más se intoxique el lazo social de una persona, esperando que por este medio no se haga excluir del "Otro que permite"[32] o que registra, mayor es la fuerza del goce de la compulsión, más grande la impotencia para salir del dolor, menos coraje y más insulsa la vida, tal como le corresponde a quien se relaciona cobardemente con el deseo.

¿De qué sirve sentirse mejor gracias al medicamento, si se permanece atado a significantes —jirones de discurso— que marcan el deterioro del cuerpo, afectan el entusiasmo del deseo por lo que se hace al alimentar un descontento depresivo y aumentan la culpa por no haberse puesto a la altura del coraje y la poesía que la vida nos exige?

A manera de conclusión, diré que nuestra apuesta como analistas cuando nos enfrentamos a un daño psíquico, es intentar que el sujeto logre "desatar, encontrar, formular, y asumir […]"[33] los significantes familiares que lo marcan. Con la expresión significantes familiares hacemos alusión a los elementos transmitidos e integrados como parte de sí en el entorno en donde se ha crecido.

Quienes vienen a ver al psicoanalista porque están sufriendo y ya no creen que el medicamento sea la solución a sus problemas existenciales, saben que algunos de esos aspectos de la familia que lo marcaron negativamente, pueden llegar a trazar en ellos una línea fatal, línea que puede repetirse a través de varias generaciones y llegar a determinar inconscientemente las elecciones más negativas para la vida.